Антидепрессанты

Депрессивные расстройства являются серьезной проблемой для многих людей и оказывают значительное влияние на их качество жизни. Вот некоторая статистика и информация о распространенности и проблеме инвалидизации, связанных с депрессивными расстройствами:

1. 1. Распространенность: Депрессия является одним из наиболее распространенных психических расстройств. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 264 миллионов человек в мире страдают от депрессии. Это составляет примерно 4,4% населения Земли;
2. 2. Влияние на инвалидизацию: Депрессия является ведущей причиной инвалидизации и утраты здоровых лет жизни. Она может существенно ограничивать человека в выполнении повседневных задач, работе, учебе и поддержании здоровых отношений. Долгосрочное присутствие депрессии может привести к серьезным последствиям, включая суицидальные мысли и поведение;
3. 3. Возрастные группы: Депрессивные расстройства могут возникать в любом возрасте, но чаще всего они начинаются в ранней взрослости (20-30 лет). Однако они также могут возникать у детей, подростков и пожилых людей;
4. 4. Риск развития депрессии: Факторы риска включают генетическую предрасположенность, хронические заболевания, стресс, потерю близкого человека, нарушение баланса химических веществ в мозге и некоторые другие психологические и социальные факторы;
6. 5. Обращение за помощью: Жалобы, связанные с депрессивными расстройствами, могут быть недооценены или оставаться нераспознанными. Многие люди стесняются говорить о своих эмоциональных проблемах или не знают, что у них есть депрессия. Важно обратиться за помощью к квалифицированному специалисту для диагностики и лечения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

• Сертралин;
• Флувоксамин;
• Флуоксетин;
• Пароксетин;
• Циталопрам;
• Эсциталопрам.

Ингибиторы обратного захвата серотонина / норэпинефрина (ИОЗСН)

• Венлафаксин;
• Десвенлафаксин;
• Дулоксетин;
• Милнаципран;
• Левомилнаципран.

Атипичные антидепрессанты

• Миртазапин;
• Агомелатин.

Модуляторы серотонина

• Нефазодон;
• Тразодон;
• Вилазодон;
• Вортиоксетин.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

• Амитриптилин;
• Кломипрамин;
• Доксепин;
• Имипрамин;
• Тримипрамин;
• Дезипрамин;
• Нортриптилин;
• Протриптилин;
• Мапротилин;
• Амоксапин.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

• Селегилин;
• Моклобемид;
• Транилципромин;
• Изокарбоксазид;
• Фенелзин.

Антагонисты NMDA

• Эскетамин*- Интраназальный эскетамин одобрен FDA для лечения устойчивой депрессии у взрослых в сочетании с пероральными антидепрессантами. Он также показан для лечения серьезного депрессивного расстройства с суицидальными мыслями или поведением у взрослых.
• FDA одобрило комбинацию фиксированных препаратов декстрометорфан для лечения большого депрессивного расстройства, что присвоило декстрометорфану статус прорывной терапии в рамках приоритетного пересмотра.
• Метаанализ результатов сравнительной эффективности антидепрессантов показывает, что сертралин и эсциталопрам обладают хорошей эффективностью при минимальных побочных реакциях, чем другие препараты. Следовательно, сертралин или эсциталопрам являются препаратами начального выбора при однополярной большой депрессии.
• Антидепрессанты являются препаратами выбора при депрессии, но они также одобрены FDA для лечения других медицинских расстройств. Например, антидепрессанты полезны при лечении обсессивно-компульсивного расстройства, социальной фобии, панического расстройства, генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
• У антидепрессантов также есть показания, не одобренные FDA, которые не указаны на этикетке. Например, трициклические антидепрессанты назначают при болях, бессоннице и мигрени. Тразодон, модулятор серотонина, неофициально используется при бессоннице.

Механизм действия

Все антидепрессанты действуют немного по-разному и нацелены на определенные нейротрансмиттеры, регулирующие настроение и поведение. Считается, что все лицензированные в настоящее время антидепрессанты повышают уровень серотонина, норадреналина или обоих в синапсе. Механизмы усиления этих нейротрансмиттеров различны, хотя антидепрессанты нацелены на обратный захват нервными окончаниями.

СИОЗС

• Обратный захват 5HT (5-гидрокситриптамин / серотонин) в пресинаптические терминали опосредуется SERT; поглощение нейронами является основным процессом, посредством которого прекращается нейротрансмиссия через 5HT. СИОЗС блокируют обратный захват и усиливают и продлевают серотонинергическую нейротрансмиссию. При непрерывном применении СИОЗС наблюдается устойчивое усиление циклической передачи сигналов AMP и фосфорилирования ядерных факторов транскрипции, а также увеличение экспрессии трофических факторов, таких как BDNF и повышенный нейрогенез.
• СИОЗС в настоящее время являются препаратами первой линии для лечения депрессии.

ИОЗСН

• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) блокируют обратный захват серотонина и норэпинефрина в синапсе, усиливая стимуляцию постсинаптических рецепторов. ИОЗСН отличаются своим сродством к переносчикам серотонина и норэпинефрина.
• В отличие от других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина, таких как дулоксетин, венлафаксин и десвенлафаксин; милнаципран и левомилнаципран обладают более высокой селективностью в отношении ингибирования обратного захвата норэпинефрина, чем обратный захват серотонина.

Атипичные антидепрессанты

• Атипичные антидепрессанты имеют различные механизмы действия.
• Агомелатин действует как агонист мелатониновых рецепторов MT1 и MT2. Он также противодействует серотонинергическим 5-HT2C рецепторам, способствуя высвобождению дофамина и норадреналина.
• Миртазапин блокирует альфа-2-адренергические рецепторы на телах клеток и нервных окончаниях, способствуя высвобождению норадреналина в синапс. Кроме того, миртазапин противодействует 5-НТ рецептору, который, как было показано, повышает уровень норэпинефрина и дофамина в областях коры головного мозга.

Модуляторы серотонина

• Модуляторы серотонина, такие как вилазодон, ингибируют пресинаптический обратный захват серотонина. Это также частичный агонист постсинаптического серотонинового 5-HT1A рецептора.
• Тразодон действует на постсинаптические серотониновые рецепторы 5-HT2A и 5-HT2C и слабо ингибирует пресинаптический обратный захват серотонина. Кроме того, Тразодон обладает дополнительной активностью, блокирующей постсинаптические альфа-адренергические рецепторы и рецепторы гистамина.
• Нефазодон противодействует постсинаптическим серотониновым 5-HT2A рецепторам и ингибирует обратный захват пресинаптического серотонина и норэпинефрина; эти действия усиливают серотонинергическую передачу через 5-HT1A рецепторы.

Трициклические антидепрессанты

• ТЦА, как и амитриптилин, ингибирует обратный захват норэпинефрина и серотонина на пресинаптической мембране нейрона. Амитриптилин также обладает сродством к мускариновым рецепторам M1 и гистаминовым рецепторам H1. Таким образом, ТЦА может вызывать седативные и антихолинергические побочные эффекты.

Ингибиторы моноаминоксидазы

• МАО ингибируют фермент моноаминоксидазу, ответственный за катаболизацию серотонина, норадреналина и дофамина. Ингибиторы моноаминоксидазы были первыми обнаруженными антидепрессантами. МАО не признаны средством первой линии для лечения депрессии из-за побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий.

Антагонисты NMDA

• Нарушение регуляции глутаматергической нейротрансмиссии подразумевается в патофизиологии депрессии. В ходе клинических исследований депрессии было выявлено изменение активности глутамата и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Глутамат является возбуждающим нейротрансмиттером, который связывается с NMDA (N-метил-D-аспартатными рецепторами). Следовательно, антагонисты NMDA полезны при лечении депрессии.
• Эскетамин*- Эскетамин, S-энантиомер рацемического кетамина, является неселективным, неконкурентным антагонистом N-метил-D-аспартата (NMDA). Показан при депрессии, устойчивой к лечению. 

Гипотеза BDNF

Первоначальное увеличение синаптического серотонина в конечном итоге приводит к увеличению нейропротекторных белков, таких как нейротрофический фактор головного мозга (BDNF). Концентрация BDNF при депрессии нормализуется в ответ на фармакологическое лечение. Увеличение уровня BDNF и повышенная нейропластичность приводят к ремиссии депрессии.

Применение антидепрессантов

В настоящее время коммерчески доступные антидепрессанты доступны для применения в различных лекарственных формах, включая таблетки для приема внутрь, таблетки с пролонгированным высвобождением для приема внутрь, суспензии для приема внутрь, кремы для местного применения и трансдермальные пластыри. В соответствии с инструкцией производителя по назначению, обычные начальные и поддерживающие дозы часто используемых антидепрессантов приведены ниже. Возможно, потребуется вводить общие суточные пероральные дозы в виде двух или трех поровну разделенных доз в день, в зависимости от антидепрессантов и сопутствующих заболеваний.

СИОЗС

Циталопрам

• Начальная доза составляет 20 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 20 до 40 мг в день.

Эсциталопрам

• Начальная доза составляет 5-10 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 10 до 20 мг в день.

Пароксетин

• Начальная доза составляет 20 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 20 до 40 мг в день.

Сертралин

• Начальная доза составляет 50 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 100 до 200 мг в день.

Флуоксетин

• Начальная доза составляет 20 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 20 до 60 мг в день.

Флувоксамин

• Начальная доза составляет 50 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 50 до 200 мг в день.

ИОЗСН

Венлафаксин

• Начальная доза составляет 75 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 225 до 375 мг в день.

Десвенлафаксин*

• Начальная доза составляет от 25 до 50 мг в день; обычная поддерживающая доза составляет 50 мг в день.

Дулоксетин

• Начальная доза составляет 30 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет 60 мг в день.

Милнаципран

• Начальная доза составляет 12,5 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет 100 мг в день.

Левомилнаципран*

• Начальная доза составляет 20 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 40 до 120 мг в день.

Атипичные антидепрессанты

Миртазапин

• Начальная доза составляет 15 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 15 до 45 мг в день.

Модуляторы серотонина

Нефазодон*

• Начальная доза составляет 200 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 200 до 600 мг в день.

Тразодон

• Начальная доза составляет 150 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 200 до 400 мг в день.

Вортиоксетин

• Начальная доза составляет 10 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет 20 мг в день.

Трициклические антидепрессанты (ТЦАS)

Амитриптилин

• Начальная доза составляет 50 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 100 до 200 мг в день.

Нортриптилин*

• Начальная доза составляет 25 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 50 до 150 мг в день.

Имипрамин

• Начальная доза составляет 75 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет 150 мг в день.

Кломипрамин

• Начальная доза составляет 25 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 100 до 250 мг в день.

Дезипрамин*

• Начальная доза составляет 100 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 100 до 300 мг в день.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Изокарбоксазид*

• Начальная доза составляет 20 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 20 до 60 мг в день.

Фенелзин*

• Начальная доза составляет 45 мг в день, а обычная поддерживающая доза составляет от 60 до 90 мг в день.

Трансдермальный пластырь с селегилином*

• Начальная доза составляет 6 мг / 24 часа; обычная поддерживающая доза составляет от 6 до 12 мг / 24 часа.

Смена антидепрессантов

Период вымывания, составляющий 2-5 периодов полураспада (чаще всего 2-5 дней) между прекращением приема предыдущего препарата и введением нового, является наиболее безопасной стратегией переключения с точки зрения лекарственного взаимодействия.

Депрессия, устойчивая к лечению

По данным FDA и EMA, считается, что пациенты страдают устойчивой к лечению депрессией (TRD), когда их большое депрессивное расстройство не поддается достаточной реакции на прием ≥ 2 последовательных антидепрессантов в одном эпизоде. Устойчивая к лечению депрессия требует усиления другим антидепрессантом или атипичным нейролептическим средством.

Психотерапия

Комбинация фармакотерапии и психотерапии более эффективна, чем фармакотерапия в одиночку.

Побочные эффекты

Наиболее распространенные побочные эффекты антидепрессантов включают сексуальную дисфункцию, сонливость, увеличение веса, бессонницу, беспокойство, головокружение, головную боль, сухость во рту, нарушение зрения, тошноту, сыпь и тремор. Пациенты могут также описывать астению и недомогание во время терапии антидепрессантами. Врачи могут отмечать симптомы гиперпролактинемии, синдрома неадекватного антидиуретического гормона (SIADH) и гипонатриемии у пациентов, принимающих антидепрессанты.

СИОЗС

• Сексуальная дисфункция;
• Головная боль;
• Продление QTc.

ИОЗСН

• Гипертония;
• Головная боль;
• Потоотделение;
• Резорбция кости.

Атипичные антидепрессанты

• Агомелатин - гепатотоксичность;
• Миртазапин - седативный эффект, увеличение веса;

Модуляторы серотонина

• Нефазодон - гепатотоксичность (острый гепатит с холестазом и различной степенью центрилобулярного некроза);
• Вилазодон - диарея;
• Вортиоксетин - вызывает тошноту;
• Тразодон - седативное средство, приапизм.

Трициклические антидепрессанты

• Сухость во рту;
• Задержка мочи;
• Запор;
• Продление QRS;
• Приступы;
• Ортостатическая гипотензия.

Ингибиторы МАО

• Потенциал развития серотонинового синдрома;
• Сексуальная дисфункция.

Противопоказания

Существует несколько сценариев, в которых применение антидепрессантов может быть противопоказано. Эти сценарии различаются между классами и внутри них.

Антидепрессанты следует применять с осторожностью у пациентов с известной гиперчувствительностью или принимающих другие психотропные препараты.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонин-норэпинефрина (ИОЗСН), например, не следует принимать вместе с другими СИОЗС, ингибиторами моноаминоксидазы, трициклическими антидепрессантами и другими психотропными препаратами; это связано с риском развития серотонинового синдрома, который может привести к тяжелым нервно-мышечным и вегетативным симптомам.

Трициклические антидепрессанты могут служить еще одним хорошим примером относительных противопоказаний к антидепрессантной терапии. Клиницисты должны быть внимательны при назначении трициклических антидепрессантов лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было показано, что трициклические антидепрессанты вызывают ортостатическую гипотензию. Кроме того, трициклические антидепрессанты могут приводить к блокаде сердца у пациентов с уже существующим заболеванием ветвей гиса.

Наблюдение

Психиатрическая экспертиза

• Различные шкалы в клинической практике могут помочь в определении симптомов пациента для определения терапевтического ответа;
• Опросник здоровья пациента (PHQ-9);
• Шкала оценки депрессии Гамильтона (HDRS-17);
• Шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS);
• Кроме того, первостепенное значение имеет мониторинг на предмет суицидальных мыслей;
• Врачи должны следить за побочными реакциями на лекарства, сопутствующей тревогой или медицинскими расстройствами при каждом посещении;
• Клиницисты также должны оценить реакцию на терапию и рассмотреть возможность усиления или замены антидепрессантов при неадекватном ответе.

Статьи по теме

1.    Мифы об антидепрессантах;
2.    Сколько нужно пить антидепрессанты?;
3.    Синдром отмены антидепрессантов СИОЗС;
4.    Побочные эффекты антидепрессантов;
5.    Антидепрессанты и алкоголь;
6.    Антидепрессанты и либидо;
7.    Набор веса при приеме антидепрессантов;
8.    Влияние антидепрессантов на сон;
9.    Кошмары при приеме антидепрессантов;
10.    Повышенная потливость от антидепрессантов;
11.    Головокружение от приёма антидепрессантов;
12.    Запор от антидепрессантов;
13.    Ортостатическая гипотензия при приеме антидепрессантов;
14.    Влияние антидепрессантов на сердечно-сосудистую систему;
15.    Почему я боюсь пить антидепрессанты;
16.    Антидепрессанты и секс - друзья или враги?;
17.    Зачем мне антидепрессанты, если у меня нет депрессии?;
18.    Можно ли принимать антидепрессанты при грудном вскармливании?;
19.    Антидепрессанты и другие психотропные препараты для лечения депрессии у беременных и кормящих женщин;

В нашем центре психического здоровья и психологической помощи "Эмпатия", в шаговой доступности от метро Электрозаводская (г. Москва) и метро Новокосино (г. Реутов), работают специалисты, которые имеют большой опыт лечения психических расстройств. Мы используем самые современные и передовые методики, руководствуемся принципами доказательной медицины. Эффективная помощь и конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну, гарантированы.